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El derecho al alivio del dolor y otras raíces profundas de la epidemia de opioides, Oxford, 2023 (Amazon.com: Derecho al alivio del dolor) el psiquiatra, filósofo y experto en dolor Mark D. Sullivan y la anestesióloga y experta en dolor Jane S. Ballantyne regalos una novedad importante comprensión dolor crónico y role con prescrito los opioides son eso mayo ayudar a los pacientes problemáticos y a sus denfatizado medicos son lo mismo. Su argumento: cambiar nuestros conceptos y valores culturales sobre el dolor y los opioides ha provocado la epidemia de opioides. Apoyan esta idea. a fascinante histórico-filosófico revisar.

Con el permiso de los autores y de la editorial

Fuente: Con permiso de los autores y de la editorial

Hacia el año 1500 d.C., la gente entendió «por qué» sentían dolor: Dios quería que castigo por sus pecados. Esto los hizo trabajar activamente para corregir sus pecados a fin de alcanzar la salvación. De 1500 a 1700 d. C., esta imagen mágica y todopoderosa de Dios gradualmente dio paso al deísmo, la idea de que Él ya no estaba activo en el mundo después de su creación y que el hombre debe usar el potencial que Dios le dio para prosperar. Ahora la gente podría prosperar en la Tierra, no alcanzar felicidad en el más allá Esta transición poco a poco trastocó la idea del dolor como un obstáculo para una buena vida, el dolor dejó de ser visto como un sufrimiento necesario.

Después de 1700 dC, la sociedad difundió esta visión de que la autorrealización humana podría ocurrir durante nuestra vida terrenal, y la reducción del dolor y el sufrimiento era una parte deseable de esto. El dolor se podía evitar y se podía curar. Esto encaja muy bien con la influencia de Descartes y los crecientes avances médicos y científicos de la Revolución Científica. Buscaron comprender «cómo» ocurre el dolor y, al comprenderlo, cómo podrían curarlo; La respuesta al «por qué» surgió el dolor quedó para la Iglesia. La sociedad y la ciencia han evolucionado para ver la salud como un requisito previo para la felicidad, y en lugar de la Iglesia, la medicina se ha convertido en el árbitro y vigilante dolor físico

La crisis de los opiáceos de los últimos 35 años se deriva de esta nueva cultura. Más importante que el malentendido de los opioides, la medicina ha adoptado un enfoque que ve el dolor como un sufrimiento médico mecánico que ve el dolor como un sufrimiento pasivo e inocente. Esto reflejaba la creencia de la sociedad en el derecho al alivio completo del dolor, pero solo del dolor físico, ignorando el dolor del sufrimiento psicológico. A pesar de esto, algunos creían que el manejo del dolor era más complejo y establecieron clínicas de dolor multidisciplinarias donde los psicólogos y otros especialistas en dolor atendían a la persona en su totalidad, pero este enfoque holístico pronto se quedó en el camino.

Varios desarrollos sociales sentaron las bases para lo que se convertiría en el esfuerzo de Estados Unidos para erradicar el dolor por completo. Después de los horrores de la Segunda Guerra Mundial, los países occidentales crearon las Naciones Unidas, que publicó su Declaración de Derechos Humanos en 1948; enmiendas posteriores consagraron el derecho al alivio del dolor al final de la vida, al igual que el fallo de la Corte Suprema de los Estados Unidos. Se materializaron influyentes sociedades internacionales del dolor y más tarde escribieron que “el acceso al dolor gestión es un derecho humano fundamental”.

Tres avances específicos llevaron a la búsqueda del alivio completo del dolor en los Estados Unidos: 1) El nacimiento de la anestesia aumentó la posibilidad de un alivio completo del dolor físico; por ejemplo, los cirujanos ahora pueden realizar amputaciones y extracciones de dientes sin dolor. 2) El movimiento de cuidados paliativos abogó por que los moribundos no deberían experimentar la carga adicional del dolor. 3) Los hermanos Sackler desarrollaron oxycontin, una droga mucho más efectiva que la anterior morfina.

Después de eso, hubo un gran esfuerzo para promover el uso de opioides en el tratamiento del dolor crónico, con la siguiente lógica: si podemos aliviar completamente el dolor en pacientes terminales y quirúrgicos, ¿por qué no hacer lo mismo con los pacientes con dolor crónico? Para lograr esto, las organizaciones de alivio del dolor, los reguladores del gobierno de EE. UU. y el Congreso han promovido los opioides como un alivio seguro del dolor y han recomendado su uso.

No es de extrañar que el modelo de manejo del dolor holístico y multidisciplinario de los psicólogos y otros expertos en dolor haya desaparecido, las altas tasas de dolor de los pacientes depresión y inquietud cayendo de la pantalla del radar. Este tratamiento requería demasiado tiempo y requería la asistencia de un especialista, mientras que los opioides se administraban fácilmente y rápidamente controlaban la afección.

Debido a esto y al número significativamente creciente de pacientes que buscan alivio del dolor, el tratamiento del dolor crónico se está trasladando cada vez más a los médicos de atención primaria. (El mío antes correo describe su completa falta de preparación para ello.) Con médicos no capacitados que entendían los opioides como seguros y efectivos y pacientes que sufrían de manía exigiendo ayuda, se abrieron las compuertas y comenzó la prescripción masiva, tanto para pacientes como para médicos. engañado sólo las empresas farmacéuticas se benefician de la falsa esperanza de una cura.

Artículos básicos sobre el dolor crónico

Los autores revisan la evidencia de investigación bien conocida (de fuentes no farmacéuticas) de que los opioides causaron muertes y discapacidades significativas y no tuvieron un efecto positivo sobre el dolor crónico.

Pero van más allá del terrible malentendido de los opiáceos hasta las raíces profundas de la crisis. Exploran cómo la idea del dolor como una enfermedad desafía el modelo biopsicosocial, así como los modelos contemporáneos de aprendizaje, los cuales integran las características psicológicas y sociales del paciente con dolor en el tratamiento. El modelo de la enfermedad pasa por alto que el dolor en sí mismo es el problema, más bien es la emoción que crea.

En una revisión exhaustiva del papel evolutivo del dolor y sus mecanismos biológicos y neurológicos, los autores explican por qué fue un error tratar el dolor como una enfermedad que puede tratarse con opioides. Por ejemplo, la evolución ha cooptado antiguas vías cerebrales originalmente diseñadas para el dolor físico para ayudar también al dolor psicológico y social en humanos y otros animales superiores que evolucionaron mucho más tarde; esto significa que las características físicas, psicológicas y sociales a menudo ocurren simultáneamente en respuesta al sufrimiento de cualquier tipo en los seres humanos, que el dolor físico no puede entenderse de forma aislada.

Además, los opioides recetados causan problemas graves al causar un gran daño a nuestros sistemas opioides internos (endógenos) normales. Los sistemas opioides endógenos no solo median el alivio del dolor, sino que también median nuestras respuestas al estrés, nuestro estado de ánimo, nuestra energía y nuestros impulsos: nuestras emociones y comportamientos protectores necesarios para funcionar en sociedad. Por lo tanto, median la socialización, la tarea humana más importante para la supervivencia en una sociedad compleja. Desafortunadamente, los opioides suministrados externamente interrumpen este sistema. Particularmente dañino es lo que los autores describen como el efecto desactivador de los opioides prescritos, donde “…un usuario persistente de opioides buscará el uso continuo de drogas por los efectos positivos del alivio del dolor y la recompensa en lugar de alternativas más naturales como el ejercicio, risamúsica, meditacióncontacto, intimidad y amistad que estimulan el sistema opioide endógeno». Como resultado, los usuarios crónicos pierden la libido, la energía y el impulso y tienden a ser pasivos en lugar de activos.

Luego, los autores revisan una «cuadrícula de prominencia» (algunos la llaman matriz de dolor). Este modelo alternativo del dolor como emoción homeostática protectora (en lugar de un mero reflejo del daño físico) promueve la supervivencia a través de la detección del peligro. El dolor advierte del peligro para la supervivencia a través de amenazas a nivel psicológico y social, así como a nivel físico. Y el dolor puede surgir tanto de factores personales como físicos, similares a las causas de la depresión y la ansiedad. Centrada alrededor de la ínsula anterior y la corteza cingulada anterior dorsal, esta red integra los síntomas del dolor con otros síntomas protectores negativos como la ansiedad y la depresión. Sitúa al paciente con dolor en el centro de la comprensión de lo que causa y alivia su dolor, evaluando si interpreta su significado como peligroso o no. Para el dolor crónico, esto significa que el paciente se beneficia al participar activamente en el manejo del dolor.

La red de prominencia forma la base de un modelo centrado en el sentido (grado de peligro) para el tratamiento del dolor crónico. A diferencia de cognitivo conductual tratamiento, no se enfoca en superar o manejar la propia experiencia del dolor, ni pretende cambiar la respuesta del paciente al dolor o aliviar el sufrimiento relacionado con el dolor. Más bien, su objetivo es reducir el dolor en sí cambiando la comprensión del mecanismo del dolor por parte del paciente. Un estudio de 12 meses demostró un mejor conocimiento de la biología del dolor, así como una menor intensidad del dolor y una mejor función. Aunque el nuevo tratamiento funciona por sí solo, es aún más efectivo cuando se combina con programas integrales de rehabilitación biopsicosocial.

Los autores concluyen sabiamente que la medicina no puede resolver todo el sufrimiento humano. Tampoco podemos eliminar el dolor y el sufrimiento en la vida humana. El hecho de no apreciar esto fue un malentendido aún mayor que el uso de opioides en medicina.

Tuve dos problemas con el libro. Primero, me preocupó la aparente ambivalencia de los autores hacia el modelo biopsicosocial, en un momento diciendo que había fallado, mientras que en otros puntos específicamente señalando su valor, y a lo largo del libro enfatizando la necesidad de integrar aspectos biológicos, psicológicos y sociales. de pacientes En segundo lugar, aunque algunas de las repeticiones fueron útiles para abordar este tema complejo, a veces me distrajeron un poco.

Sin embargo, estas preocupaciones son menores y recomiendo este libro de todo corazón. Este nuevo concepto, previamente mal formulado, puede servir como base para un enfoque más efectivo y más humano del tratamiento problemático del dolor crónico. Todos los médicos, educadores y pacientes con dolor pueden beneficiarse de la lectura de este libro revelador y provocador.

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