El problema de resolver el problema del mal comportamiento.

Me formé como médico y trabajé como médico de atención primaria y de emergencia. Aunque hace muchos años que no ejerzo la medicina, se dice que muchos de mis amigos son médicos, y esta segunda etapa de mi vida profesional me mantiene en contacto con médicos que también trabajan en el campo de la salud. Sospecho que muchos de ellos sienten en el fondo lo que sienten muchos médicos, especialmente los de atención primaria: que muchas enfermedades y muertes podrían prevenirse si las personas simplemente tomaran mejores decisiones.

En mi vida académica y profesional he sido, en términos generales, un epidemiólogo social preocupado por las estructuras sociales que crean la salud. yo comencé el mio carrera con la creencia generalizada entre los médicos de que el comportamiento es un factor clave en el deterioro significativo de la salud. Desde entonces, al estudiar la salud de la población, he comenzado a ver el panorama general de cómo las fuerzas estructurales dan forma a la salud. Vi que la salud es un producto del mundo circundante y eso obliga, cómo educaciónbarrio, estructura de oportunidad al nacer, redes sociales, estructural racismoy la desigualdad económica son tan importantes para la salud como, si no más, que cualquier elección que una persona pueda hacer.

Por lo tanto, es muy posible que la respuesta sea que la salud de los individuos depende por completo de fuerzas estructurales y que el papel de la elección individual tiene poca o ninguna importancia en el contexto de estas fuerzas. Después de todo, ¿qué tan saludables pueden ser nuestras elecciones si vivimos en barrios peligrosos, si no podemos pagar alimentos nutritivos, si nos enfrentamos a la marginación debido a nuestra identidad, si no tenemos acceso a una buena educación? Nuestras elecciones serían nominalmente nuestras, pero las opciones entre las que podríamos elegir estarían limitadas por las circunstancias. Si de algo estamos seguros los profesionales de la salud es de que las fuerzas estructurales afectan inevitablemente a la salud, y que la salud no puede entenderse separada de estos efectos.

Sin embargo, como he argumentado, aquí es cuando nos sentimos más seguros de que tenemos la responsabilidad de probar nuestras suposiciones, revisar nuestras ideas centrales y analizar constantemente lo que consideramos evidente por sí mismo. Durante mucho tiempo he admirado esos papeles. aquí está este y aquí está este que tratan de determinar qué es más importante para la salud, si es el comportamiento individual o algo más fundamental que eso, o si es, en general, el mundo en el que vivimos lo que más importa. En el ámbito de la salud pública, puede ser difícil volver a examinar estos temas porque, con mucha frecuencia, se ha utilizado un enfoque en el comportamiento individual para distraer la atención de los impulsores estructurales de la salud. ¿Con qué frecuencia hemos escuchado a un político objetar medidas que fortalecerían los cimientos de la salud, por ejemplo, fortaleciendo la red de seguridad social o imponiendo un impuesto a las sustancias nocivas, diciendo: “¿Es esto una cuestión de responsabilidad personal? «Dado el papel que ha jugado este punto de vista para socavar el progreso y convertir a las personas en chivos expiatorios por su mala salud, tiene sentido que tengamos dudas sobre cómo el comportamiento afecta los resultados de salud.

Pero el hecho de que algo se pueda usar de mala fe no significa que no pueda reflejar una verdad fundamental sobre el mundo. Además de la literatura que examina los determinantes estructurales de la salud en la sociedad, existe otra rama de la literatura que examina cómo la biología y la genética en particular, promueve el comportamiento. Hay abundante literatura que ha documentado ejemplo, la base genética del comportamiento de uso de sustancias, así como ciertos comportamientos (p. violencia), que de otro modo podríamos considerar simplemente «elección personal». Y esto por no hablar de conceptos quizás más difíciles de definir personalidado simplemente tomar la decisión equivocada.

El lector experimentado probablemente llegará a la conclusión, por supuesto, de que ningún factor por sí solo es totalmente responsable del comportamiento de salud. La biología, la genética y las fuerzas estructurales más amplias juegan un papel, en mayor o menor grado, en la configuración de nuestras opciones de salud. Estaba pensando en esto en el contexto de la reciente ráfaga de artículos sobre nuevos medicamentos para bajar de peso. Estos medicamentos atacan vías químicas que regulan apetito, ayudando a las personas a sentirse satisfechas más rápido y a comer menos con mayor facilidad. Estos medicamentos han recibido una avalancha de escritos, incluidos algunos que encontré bastante buenos y reflexivos, y otros que encontré desconcertantes debido a su enfoque aparentemente único en el uso de medicamentos para resolver un problema que claramente involucra genética, selección y contexto, con las drogas ciertamente sólo como parte de un problema complejo.

A veces pienso que la epidemiología social y la salud pública en general se han hecho un flaco favor al insistir en que todo depende del contexto, ignorando la evidencia de que si bien el contexto es importante, hay mucho más en juego. Al mismo tiempo, puede ser más fácil invertir en medicamentos, como las nuevas píldoras dietéticas, que parecen apuntar a factores biológicos de elección y salud, que involucrar las fuerzas estructurales que dan forma al contexto.

Así que nos encontramos de nuevo ante complejidad, los matices y la importancia del compromiso reflexivo con la gama completa de fuerzas que dan forma a la salud, incluidas aquellas que pueden no alinearse con nuestras narrativas. Por lo tanto, es un llamado para que reconozcamos que todo comportamiento es el resultado de una combinación de voluntad y elección personal, biología y determinismo genético, y el mundo en el que vivimos. Si queremos mejorar la salud, es nuestro trabajo tener en cuenta todos estos factores. La participación en la elección personal, por supuesto, requiere creenciay creación razonablemente Restricciones en el límite de elección (por ejemplo, usar un casco mientras se conduce una motocicleta). Involucrarse en biología y genética puede crear oportunidades para la intervención farmacéutica y médica. Interactuar con el mundo en el que vivimos significa el arduo trabajo de crear un entorno más saludable para todos. Y todo esto es la base de la salud pública.

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