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Este artículo fue coautor de George Dawson, MD, DLFAPA, quien recientemente se jubiló de psiquiátrico práctica clínica y es un escritor independiente que se centra en la psiquiatría.

En 1973, el psiquiatra Darold A. Treffert, MD, publicó un artículo titulado «Morir con tus derechos» en Revista americana de psiquiatría. Escrito en el apogeo de la tendencia antipsiquiátrica de finales de la década de 1960 y principios de la de 1970, el artículo lamentaba las crecientes restricciones legales sobre los profesionales de la salud mental para admitir y tratar a pacientes enfermos. Estos pacientes, según Treffert, eran literales muriendo con sus derechos en refugios para personas sin hogar, prisiones, debajo de pasos elevados y en los sótanos de edificios abandonados. Avance rápido 50 años, y la situación de las personas con enfermedades mentales graves no ha mejorado. De hecho, empeoró mucho.

Como psicoterapeuta (Mark) y psiquiatra de cuidados intensivos (George) con experiencia trabajando en entornos de atención hospitalaria, ambulatoria y aguda con enfermos mentales graves, nos gustaría ofrecer aquí algunos comentarios sobre el debate actual en torno al uso del tratamiento coercitivo en psiquiatría. Esto se encuentra en el contexto de un resurgimiento reciente de puntos de vista psiquiátricos críticos y antipsiquiátricos sobre la salud mental (ver Morehead, 2021).

Ejemplo de caso

Frank era un estudiante de primer año de la universidad de 18 años que fue llevado de urgencia a la sala de emergencias de un hospital local después de que su compañero de cuarto de la universidad notara un comportamiento cada vez más extraño y errático en las últimas semanas. Frank insistió en que la CIA le había implantado quirúrgicamente un dispositivo eléctrico de control del pensamiento en su cerebro y que había sido acusado injustamente de una conspiración mundial que implicaba numerosos delitos graves. Las calificaciones de Frank estaban bajando, recientemente había perdido su trabajo en la biblioteca de la universidad y su familia había intentado sin éxito que lo viera un psiquiatra ambulatorio. porque no dijo nada suicida o ideación homicida, Frank fue dado de alta de la sala de emergencias al dormitorio con la recomendación de ver a un psiquiatra en el centro de asesoramiento de la universidad.

Tres semanas después, Frank intentó sacar el dispositivo eléctrico de su cerebro con un cuchillo de cocina. Cuando eso falló, se suicidó en su dormitorio disparándose en la cabeza con una pistola.

Fuente: Tom, usado con permiso

Edificio central abandonado en el Hospital St. Elizabeth en Washington, DC, 2006.

Fuente: Tom, usado con permiso

Obligación legal y moral

Contrariamente a las afirmaciones de algunos críticos, la responsabilidad civil obligatoria tiene una base bien establecida en el derecho consuetudinario inglés, que se deriva de dos principios jurídicos fundamentales: padres patrios (lat. «padre de la patria») y poder de policía del estado.

Como explican Testa y West (2010), «Parens patrias [посилаєтьсянаправовудоктринуякапокладаєнаурядвідповідальністьзавтручаннявідіменігромадянякінеможутьдіятиусвоїхвласнихінтересахДругийправовийпринципполіцейськавладавимагаєщобдержавазахищалаінтересисвоїхгромадянЧерезцезобов’язанняпередусімагромадянамидержавамаєправописатизаконинакористьсуспільствавціломунавітьякщонадаєцюкористьможекоштуватиобмеженнясвободипевнихосіб»[referstothelegaldoctrinethatassignstothegovernmenttheresponsibilitytointerveneonbehalfofcitizenswhocannotactintheirownbestinterestAsecondlegalprinciplepolicepowerrequiresastatetoprotecttheinterestsofitscitizensBecauseofthisobligationtoallcitizensthestatehastherighttowritestatutesforthebenefitofsocietyatlargeevenwhenprovidingthisbenefitmaycomeatthecostofrestrictingthelibertiesofcertainindividuals»[посилаєтьсянаправовудоктринуякапокладаєнаурядвідповідальністьзавтручаннявідіменігромадянякінеможутьдіятиусвоїхвласнихінтересахДругийправовийпринципполіцейськавладавимагаєщобдержавазахищалаінтересисвоїхгромадянЧерезцезобов’язанняпередусімагромадянамидержавамаєправописатизаконинакористьсуспільствавціломунавітьякщонадаєцюкористьможекоштуватиобмеженнясвободипевнихосіб»[referstothelegaldoctrinethatassignstothegovernmenttheresponsibilitytointerveneonbehalfofcitizenswhocannotactintheirownbestinterestAsecondlegalprinciplepolicepowerrequiresastatetoprotecttheinterestsofitscitizensBecauseofthisobligationtoallcitizensthestatehastherighttowritestatutesforthebenefitofsocietyatlargeevenwhenprovidingthisbenefitmaycomeatthecostofrestrictingthelibertiesofcertainindividuals»

De hecho, el poder de aislar a las personas con enfermedades altamente contagiosas y de hospitalizar a quienes necesitan tratamiento psiquiátrico se deriva del poder policial establecido desde hace mucho tiempo en el estado, un poder que es anterior a la fundación de la nación (Gostin & Friedman, 2014).

Insistir en que el tratamiento forzoso de los enfermos graves es una amenaza para la libertad individual, como ha argumentado Thomas Szasz durante décadas, es darle la vuelta al concepto de libertad. Los pacientes psiquiátricos más enfermos, los que más necesitan un tratamiento coercitivo, no tienen ninguna libertad real; en cambio, están limitados por su enfermedad, que a menudo los deja incapaces de trabajar, ir a la escuela, mantener un hogar o tomar decisiones libres significativas en el mundo.

Si bien es cierto que históricamente ha habido abusos del proceso de internamiento civil, especialmente a fines del siglo XIX y principios del siglo XX, la realidad actual es que es difícil para los enfermos mentales obtener la ayuda que necesitan. El número de camas de hospitales públicos se ha reducido de más de medio millón en 1955 a 35.000 ahora. (Con base en la población actual, necesitaríamos aproximadamente 1,2 millones de camas psiquiátricas públicas para alcanzar las tasas de hospitalización de la década de 1950). En el actual sistema de atención, la falta de vivienda y el encarcelamiento funcionan como opciones de tratamiento.

Se ha vuelto casi imposible llegar al hospital si no se considera al paciente. inevitablemente peligroso pero muchos pacientes con condiciones graves e incapacitantes (como Frank) no cumplen con este requisito y, por lo tanto, están excluidos del sistema. Esto a menudo pone a los familiares y seres queridos en una posición difícil: el paciente está demasiado enfermo para funcionar, pero no lo suficientemente enfermo (o, más exactamente, lo suficientemente peligroso) para recibir el tratamiento necesario. Y una vez que los pacientes están hospitalizados, el estándar de atención actual es tratar al paciente durante unos días (en la mayoría de los casos, ni siquiera el tiempo suficiente para que el tratamiento farmacológico sea efectivo) y darle de alta de inmediato al mismo entorno de donde vino, a menudo sin organizar la atención de seguimiento.

El plan del presidente Kennedy para una red bien financiada de centros comunitarios de salud mental era una meta ambiciosa con buenas intenciones, pero la mitad de esos centros nunca se construyeron y la realidad es que algunos pacientes están demasiado enfermos para vivir fuera del hospital sin ayuda. familia permanente o educador soporte. El resultado fueron 350.000 enfermos mentales graves en las cárceles y otros 250.000 sin hogar en las calles (Frances & Ruffalo, 2018).

Numerosas fuerzas apoyan el actual sistema de atención, incluido el racionamiento desproporcionado de la atención para los trastornos mentales y por uso de sustancias; utilizar las prisiones como hospitales psiquiátricos; falta de vivienda estructurada y supervisada para personas con enfermedades mentales graves; falta de vivienda asequible; falta de servicios adecuados de intervención en crisis; y falta de aplicación realista de las normas de responsabilidad civil. En el caso de una obligación legal civil, autolesiones y agresión puede ser una prioridad, pero a menudo se ignora el problema más generalizado de no poder cuidar de uno mismo. Las leyes de responsabilidad civil normalmente requieren el seguimiento del tratamiento y los resultados, y hay pocas medidas disponibles con esta capacidad.

Fundamentos de la psiquiatría.

El tema del trato forzado también tiene aspectos legales y morales. La sociedad juega un papel reconocido en la protección de las personas con discapacidad Toma de decisiones y capacidad funcional. Los estatutos de tutela, curaduría y responsabilidad civil están escritos para proteger a las personas de los efectos de la discapacidad y para preservar los derechos de esas personas a través del debido proceso. El tratamiento obligatorio implica un juicio y un proceso, una audiencia contradictoria y una revisión continua. La autonomía personal a menudo se considera la base para optar por no recibir un tratamiento coercitivo, pero se considera en cada paso del proceso. Una cuestión clínica y jurídica crítica es si la autonomía personal en cuestión es producto de una enfermedad mental o de la decisión de una persona competente.

Obras de curación

Los resultados psiquiátricos del tratamiento de trastornos graves están bien estudiados y, en general, son positivos. En el caso del tratamiento forzado, los resultados son similares. Las preguntas de investigación relevantes en esta población incluyen el impacto de la heterogeneidad diagnóstica, los factores de riesgo premórbidos, los diagnósticos de uso de sustancias asociados, el compromiso cívico variable y los procesos de detección, el acceso a los recursos cuando se prescribe un tratamiento involuntario y el hecho de que este proceso sea terminable. El ensayo generalmente incluye el seguimiento del progreso.

En el caso de Frank, como se señaló anteriormente, la hospitalización psiquiátrica y el inicio de la terapia antipsicótica probablemente habrían estabilizado su condición y ayudado a evitar un final catastrófico. Desafortunadamente, a medida que se recortan los recursos y las leyes de compromiso se vuelven más estrictas, los pacientes como Frank quedan fuera del sistema.

Conclusión

El tratamiento obligatorio es una intervención legal para tratar a personas con enfermedades mentales graves que afectan su capacidad para funcionar en el día a día y, en casos extremos, representan una amenaza directa para su propia seguridad o la seguridad de los demás. Históricamente, este concepto ha evolucionado como una forma de reemplazar la condena social de un individuo comprometido. Los médicos de cuidados intensivos observan el continuo, comparando la capacidad funcional y la experiencia de un individuo no tratado con el mismo individuo después del tratamiento. Los debates sobre este proceso a menudo se centran en el litigio contradictorio y el debate sobre el derecho versus la cura. Los estatutos actuales son un compromiso, no una solución ideal.

Una limitación importante para reducir el tratamiento involuntario es la fragmentación de la ayuda por parte de los gobiernos y las organizaciones de atención de la salud. El racionamiento reduce la atención a todos los pacientes con enfermedades mentales, pero la mayor parte de la carga recae sobre las personas que no saben que tienen un problema o no buscan ayuda. La divulgación activa por parte de los servicios pertinentes y un enfoque más ilustrado por parte de los tribunales contribuirán mucho más a reducir la incidencia del tratamiento involuntario que el debate en curso sobre derecho versus tratamiento.

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