Reducción de las opciones para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol

Esta publicación es la parte 2 de una serie de cinco partes llamada «Reducir la elección». La parte 1 se puede encontrar aquí.

J. era una profesional educada, talentosa, respetada y una esposa amorosa y querida. Siempre bebía, pero nunca le causó ningún problema hasta los 30 años, cuando su forma de beber se salió de control. Perdió su trabajo, se divorció de su esposo y quedó devastada.

En un esfuerzo por recuperar su vida, asistió a numerosos cursos de rehabilitación y desintoxicación, probó numerosos medicamentos para depresión, y vio a varios terapeutas diferentes. A pesar de todos estos métodos de tratamiento, su embriaguez continuó durante 10 años, durante los cuales experimentó varios estados de intoxicación alcohólica, estuvo una vez en prisión, pasó por divorcioy completó una estadía de tres semanas en el hospital por abstinencia de alcohol grave y potencialmente mortal.

Una vez, un médico le inyectó naltrexona, un tratamiento establecido para los trastornos relacionados con el alcohol que se sabe que bloquea los antojos de alcohol y reduce el consumo. De repente se puso seria. Diez años después, todavía está sobria, ha vuelto al trabajo y su vida ha vuelto a la normalidad.

Sin embargo, a M., T. y L., también pacientes con trastornos relacionados con el alcohol con personalidades e historias completamente diferentes, se les recetó naltrexona para el consumo de alcohol y tuvieron diferentes experiencias. M tenía efectos secundarios significativos (depresión y náuseas) que simplemente lo hacían querer beber más, y T y L sintieron que medicamento era como un placebo. El deseo de beber los venció con la misma frecuencia, y la cantidad bebida no disminuyó. Pero con el tiempo, MT y L probaron otros enfoques, y finalmente cada uno encontró su propio camino hacia la recuperación.

¿No sería mejor si supiéramos de antemano qué tratamiento funcionaría mejor para quién?

Ahora hay muchos medicamentos disponibles para ayudar a las personas a detener o reducir el consumo de alcohol. A menudo se le llama «tratamiento farmacológico», farmacoterapéutico recaída La prevención es una opción basada en la evidencia, que generalmente no crea hábito para las personas con trastornos por consumo de alcohol y otras sustancias. A menudo se usan junto con tratamientos conductuales para ayudar a las personas a recuperarse. objetivos. Ayudan a reducir los antojos y el riesgo de recaída al volver a cablear el cerebro para que las personas tengan más control sobre sus decisiones sobre la sustancia.

De acuerdo a pautas, naltrexona, topiramato, disulfiram y gabapentina se encuentran entre las opciones de primera y segunda línea para el alcohol. Pero los estudios preliminares muestran signos de que la prazosina, la vareniclina, ketaminaondansetrón, baclofeno y otros también pueden tener beneficios prácticos.

En el mundo real, los proveedores y los pacientes a menudo tienen que pasar por dos o más tratamientos antes de encontrar el mejor. Por lo tanto, el enfoque principal de la investigación en este campo ha sido encontrar mejores formas de tomar decisiones de tratamiento.

El trastorno por alcohol, al igual que otros trastornos de la salud del comportamiento, es heterogéneo. Cada persona es diferente y, de hecho, puede haber subgrupos o subtipos dentro de la población con trastorno por consumo de alcohol, de modo que es más probable que un grupo de personas responda al tratamiento que otro. La subtipificación ya ha demostrado ser una forma prometedora de optimizar el trabajo clínico Toma de decisiones.

Subtipificación del trastorno por consumo de alcohol para mejorar la prescripción: primeros días

Dentro dependencia Durante décadas de investigación, ha habido muchos intentos de definir subtipos de trastornos por consumo de alcohol. Es fácil elegir cualquier forma antigua de clasificar a las personas en un grupo (por ejemplo, hombres frente a mujeres), pero no es tan fácil identificar subgrupos reales (por ejemplo, cuando los mira estadísticamente, se separan entre sí para formar grupos distintos ) y tienen importancia clínica (por ejemplo, se pueden usar para predecir si alguien responderá o no a un fármaco).

Gran parte de esta investigación sobre adicciones se realizó originalmente en el área de los trastornos por consumo de alcohol. (Hablaremos sobre las sustancias ilícitas y la nicotina en la Parte 3 de esta serie). De acuerdo con uno de los primeros métodos de subtipificación desarrollados por Babor, hay dos tipos personas con un trastorno por consumo de alcohol: Escribe un y tipo B. Los individuos tipo A tienen un inicio más tardío del problema del alcohol y tienden a ser menos severos, con menos comórbido psicopatología. Los individuos tipo B tienen un inicio más temprano, mayor riesgo premórbido y vulnerabilidad (antecedentes familiares, infancia problemas de comportamiento, ciertos personalidad rasgos), más consecuencias negativas y más posibilidades de tener problemas con otras drogas.

Este método de subtipificación resultó ser prometedor. Tipo A, pág. consumo posterior de alcoholparecen experimentar alguna reducción en el consumo de alcohol cuando toman antidepresivos, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), durante varios meses. Por el contrario, el tipo B, que tiene un inicio temprano, parece peor.

En estudios similares, naltrexonael medicamento para las ansias recetado más comúnmente para las personas con trastorno por consumo de alcohol funciona mejor para las personas que pertenecen al grupo A, mientras que ondansetrón (un fármaco que rara vez se usa para tratar trastornos relacionados con el alcohol) funciona mejor en pacientes de tipo B, lo que demuestra una mayor utilidad clínica.

Una limitación del método de subgrupos de Babor es que requiere un análisis complejo para determinar el tipo de persona: aún no se ha desarrollado una herramienta práctica, como un cuestionario breve, que permita a los médicos clasificar rápidamente a las personas en uno de los dos subgrupos. Sin embargo, la edad de inicio de un problema con el alcohol (con un límite de 25 años) es un indicador sugerido, aunque menos efectivo. aproximación se puede hacer en un entorno clínico.

También se están probando otros enfoques para subagrupar utilizando medidas como genéticapresencia o ausencia de un diagnóstico de salud mental específico, presión arterial, gravedad de la abstinencia de alcohol, tipología de Lesch, tipología de Cloninger, grado de activación cerebral durante ciertas tareas (tema de la Parte 5 de esta serie) y motivaciones para beber (p. ej., recompensa vs. ., que bebe para aliviarse).

Varios de estos métodos adicionales de subtipificación también parecen prometedores e incluso pueden ser utilizados por los médicos en la actualidad. En primer lugar, las personas con presión arterial alta y abstinencia más grave se benefician más de la prazosina que las que no la padecen. En segundo lugar, un estudio encontró que las personas que post-traumático estrés trastorno (TEPT) antes de que comenzara a beber, era más probable que los problemas mejoraran sertralina que aquellos con PTSD de inicio tardío. Aunque menos relevante clínicamente, un tercer grupo de estudios encontró que las personas con alta activación cerebral en respuesta a un estímulo relacionado con el alcohol obtuvieron mejores resultados con naltrexona que aquellas que no la tenían, lo cual es particularmente interesante porque se sabe que la naltrexona reduce la activación cerebral a causa del alcohol. estímulos relacionados. (más sobre esto en la Parte 5 de esta serie).

proyecto MATCH

El estudio clásico del trastorno por consumo de alcohol, el proyecto MATCH, fue un psicoterapia y no un estudio de selección de tratamiento farmacológico. En este gran ensayo clínico, las personas con trastorno por consumo de alcohol se asignaron al azar a uno de tres tipos de terapia: facilitación de 12 pasos, mejora de la motivación o terapia cognitivo-conductual. Sin embargo, los hallazgos del estudio no fueron concluyentes en gran medida, ya que ninguna de las características iniciales predijo de manera confiable quién tenía más probabilidades de responder a la terapia, aunque los investigadores encontraron que los clientes están muy enojados mejoró la motivación más que las otras dos terapias.

Conclusión

La medicina de precisión implica la selección de tratamientos para ciertos subtipos dentro de una categoría de diagnóstico. La mayor parte de la investigación sobre la selección del tratamiento de la adicción se llevó a cabo en trastorno por consumo de alcohol y hasta cierto punto hay progreso en este campo. Parece que la presión arterial y la gravedad de la abstinencia, los antecedentes de PTSD antes del problema del alcohol y la tipología de Babor (edad de inicio) pueden darnos algunas pistas sobre qué tratamiento será más efectivo.

Aunque muchos de estos hallazgos son preliminares, lo que significa que su uso para la selección de fármacos mejora los resultados clínicos aún no se ha estudiado prospectivamente, aún podemos tener en cuenta esta información al desarrollar planes de tratamiento, y algunos enfoques para la subtipificación son sencillos. suficiente para realizar.