¿Es incorrecto nuestro enfoque para tratar la depresión resistente?

Lisa Summer/Usado con permiso

Según la última edición de Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5-TR), hay nueve síntomas centrales del trastorno depresivo mayor (MDD). El diagnóstico requiere (entre otras cosas) estado de ánimo depresivo o anhedonia/disminución del interés y al menos cinco de los siguientes síntomas durante el mismo período de 14 días:

1. Fuerte descenso apetito o pérdida de peso significativa (5 por ciento del peso corporal o más en un mes)
2. Insomnio o hipersomnia
3. Retraso psicomotor o agitación.
4. Fatiga o pérdida de energía.
5. Una profunda sensación de vacío. culpao falta de valor
6. Dificultad para concentrarse o tomar decisiones
7. Pensamientos sobre la muerte o suicidioincluida la planificación del suicidio

Los síntomas deben estar presentes la mayor parte del día, casi todos los días, y deben reflejar una desviación de la personalidad típica de la persona.

Incluso si no está familiarizado con la experiencia de un episodio depresivo o la práctica de diagnosticarlo y tratarlo, una cosa debe quedar clara: hay mucha variación en la sintomatología. Esto condujo al descubrimiento de varios subtipos con depresión.

Lo que puede sorprender es que tal diversidad no siempre se traduce en diferentes protocolos de tratamiento. En otras palabras, si un paciente cumple con los criterios para TDC, el médico a menudo le recetará un antidepresivo como sertralina (Zoloft) o bupropión (Wellbutrin), generalmente en combinación con psicoterapia u otro método de tratamiento no farmacológico. Si eso no funciona, pueden intentar otra cosa. Este enfoque sólo tiene sentido si neural Los correlatos de MDD son más o menos los mismos para todos.

Recientemente, este punto de vista se ha cuestionado cada vez más y se publicó un artículo en junio de 2023. JAMA debe tomarse como una señal alarmante de que este concepto universal de BDR es profundamente defectuoso. Los autores del artículo, un grupo de investigadores de la Universidad de Stanford, proporcionaron evidencia de la existencia de un subtipo distinto de TDAH que puede afectar a una cuarta parte de los pacientes con el trastorno. Este subtipo se caracteriza por violaciones significativas en funcionamiento ejecutivoverbal memoriameloso atenciónvelocidad de decisión, memoria de trabajo e incluso función psicomotora. Más importante aún, este mismo subtipo tiene una respuesta mucho peor al tratamiento farmacológico estándar, y las personas que lo padecen tienden a tener problemas con la depresión «resistente al tratamiento».

¿Podría ser que su depresión sea resistente al tratamiento porque estos pacientes tienen disfunciones neuronales distintas a las habituales? antidepresivos incapaz de arreglar?

Delineación de la heterogeneidad

Según el equipo de Stanford, la respuesta es sí. Llegaron a esta conclusión después de realizar un análisis secundario de un ensayo clínico aleatorizado anterior con 1008 participantes realizado entre 2008 y 2013. De estos 1008 participantes, 96 se sometieron a escáneres cerebrales de seguimiento. Luego, el equipo usó un aprendizaje automático método de análisis de conglomerados e identificó un subgrupo de pacientes con TDAH que tenían deficiencias pronunciadas en la función ejecutiva y las áreas de inhibición de la respuesta del control cognitivo, lo que condujo a déficits en la memoria, la atención y la autocontrol. Además, los pacientes con este perfil de síntomas demostraron una activación reducida de la corteza prefrontal dorsolateral derecha, que es fundamental para la función del circuito de control cognitivo. El subgrupo también tenía un deterioro funcional significativamente mayor, insomnio más severo y una gravedad significativamente mayor de los síntomas depresivos.

«En general, nuestros hallazgos multimodales sugieren la presencia de un biotipo cognitivo de depresión que representa aproximadamente una cuarta parte de todos los pacientes deprimidos y se caracteriza por deficiencias significativas en dos dominios del control cognitivo (función ejecutiva e inhibición de la respuesta)», escriben los autores. Quizás lo más importante de todo es que los datos indican que este biotipo cognitivo tiene tasas de remisión significativamente más bajas en comparación con otros pacientes con MDD cuando se tratan con escitalopram (Lexapro), sertralina (Zoloft) o venlafaxina (Effexor XR).

Todo esto sugiere que los pacientes con un biotipo cognitivo de depresión continuarán luchando contra la depresión hasta que se aborden las disfunciones neuronales subyacentes que conducen al deterioro cognitivo. Esto puede explicar en parte por qué muchos pacientes no responden a los antidepresivos convencionales: los medicamentos no atacan la raíz de la disfunción. En otras palabras, la depresión no hace que los pacientes se sientan mentalmente letárgicos o con trastornos del sueño. En cambio, las deficiencias cognitivas causadas por disfunciones neurológicas en la cadena de control cognitivo, en particular corteza prefrontal dorsolateral (que es clave para resolver el problema, pensamiento creativocambio de tareas y planificación) y hasta cierto punto corteza cingulada anterior dorsal (que es fundamental para motivación, Toma de decisionesy procesamiento emocional a través de su conexión con el sistema límbico) conduce a síntomas de depresión.

Para una minoría significativa de pacientes con ADR, tal vez uno de cada cuatro, el primer paso para mejorar los síntomas puede significar conocimiento y corrección de disfunciones en la cadena de control cognitivo. Los autores señalan que solo un antidepresivo aprobado por la FDA se ha mostrado prometedor para mejorar la función cognitiva, la vortioxetina. Desafortunadamente, no está claro cómo funciona esto. Cabe señalar que este es un estudio único y no implica el uso de un solo fármaco (vortioxetina); se necesitan más pruebas con otros métodos de tratamiento.

Direcciones futuras

Por mucho que queramos encontrar una cura para la depresión, este estudio es un recordatorio de que el TDC no es un problema agudo. No parece una infección que pueda curarse con un ciclo de antibióticos. Más bien, existen múltiples etiologías y biotipos de RAM, y los médicos necesitan mejores herramientas de diagnóstico para reconocerlos. Cuanto más detallado sea nuestro conocimiento de estos biotipos y sus correlatos neuronales, mejor podremos diseñar tratamientos que se dirijan a las disfunciones subyacentes que causan el trastorno. A medida que estos tratamientos se vuelvan más precisos, finalmente nos ayudarán a aliviar los síntomas de los pacientes y les permitirán vivir vidas libres de depresión.